必要事項を入力のうえ、送信してください。
お申込みの際にご提供いただいたすべての個人情報は、自主上映会以外の目的で利用することはありません。 また、本人の同意なしに第三者へ公開または提供することはありません。 尚、使用後は、速やかに、適正な方法で消去いたします。
※半角カタカナは使用しないでください。※(*)記の項目は必ずご記入ください。
主催団体名*
(全角)
担当者氏名*
連絡先電話番号*
(半角)
連絡先メールアドレス*
上映会場名*
上映会場住所*
上映会場収容人数*
人(半角)
上映予定日*
西暦 年 月 日 (半角)
上映開始予定時間*
(全角・半角)
1日の上映回数*
回 (半角)
上映メディアの種類*
DVD ブルーレイ バリアフリー版DVD*準備中 バリアフリー版ブルーレイ*準備中
入場料金*
あり なし
メディア送付先氏名*
メディア送付先郵便番号*
メディア送付先住所*
メディア送付先電話番号*
メディア送付先メールアドレス*
映画ホームページに 上映記載を希望しますか?*
ホームページに記載を希望する ホームページに記載を希望しない
映画の情報を どこでお知りになりましたか。*
上映の目的、 テーマは何でしょうか。*
|映画「イーちゃんの白い杖」|テレしずトップページ|