駿河ブルーラインキーワードラリー応募フォーム
 

各市町4つずつ、合計20のキーワードラリーポイントを巡って3つのキーワードを集めよう。
集めたキーワードをWEBまたはハガキでご応募してくださった方の中から抽選で合計100名の方に
各市町の特別賞などが当たります。

プレゼントをご希望の方は、3つのキーワードを集めて、下記項目を全て入力してご応募下さい。
入力された個人情報は、プレゼント抽選・発送以外の目的には使用いたしません。
尚、使用後は、速やかに、適正な方法で消去いたします。
頂いた個人を特定しない情報は、統計情報として使用させていただくことがございます。
当選者発表は賞品の発送を持ってかえさせていただきます。
当落に関する問い合わせはお答えできません。
こちらのフォームはテレしずWEB会員とは連動しておりません。

●半角カタカナは使用しないでください。

 

氏名

(全角)

年齢

(半角)

性別

男 

郵便番号

(半角) (半角数字で入力してください)

住所

(全角)(例:静岡市駿河区栗原18番65号)

電話番号

(半角) (半角数字で入力してください)

メールアドレス

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3つのキーワード

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